崇左市新型农村合作医疗市级统筹工作

实施方案

为进一步完善我市新型农村合作医疗（以下简称“新农合”） 制度，提高新农合基金统筹层次，增强新农合基金抗风险能力和医疗保障水平，根据《自治区卫生计生委 财政厅 编办 发展改革委关于开展新型农村合作医疗基金市级统筹全覆盖工作意见的通知》（桂卫发〔2015〕47号）和《崇左市人民政府办公室关于印发城乡居民大病保险试点工作实施方案的通知》(崇政办发〔2014〕40 号)等精神，结合我市实际，制定本方案。

一、指导思想

以邓小平理论、“三个代表”重要思想、科学发展观为指导，坚持执政为民和以人为本的理念，立足人人享有基本医疗保障目标，深化新农合制度改革，积极开展新农合基金市级统筹工作，促进新农合精细化管理水平的提升和区域性参合人员的社会公平正义。

二、基本原则

坚持政府组织，个人自愿参加，多方筹资的原则；坚持公开公正，公平享有，便民利民的原则；坚持以收定支、收支平衡、保障适度的原则；坚持基金统一，专户管理，规范使用的原则；坚持基金专款专用、收支分离、管用分离的原则；坚持市县联动，权责一致，分级组织实施的原则，有计划、分步骤推进新农合基金市级统筹工作。

三、工作目标

建立健全新农合基金市级统筹管理体制和运行机制，提高新农合统筹层次，进一步增强医疗保障能力，实现新农合管理制度、缴费与补助标准、基金补偿水平、业务经办流程、服务监管和信息系统的目标统一，力争2015年实现新农合市级统筹，更好地满足参合人员基本医疗保障需求，促进新农合制度的可持续健康发展。

四、工作任务

实行新农合市级统筹，统一新农合的管理体制、基金运行、技术补偿、服务监管、经办流程和信息化建设机制，加强新农合基金的筹集、使用和管理，不断提高新农合基金的抗风险能力、有效扩大受益面和提高保障水平。

（一）统一经办模式。加强新农合管理经办能力建设，规范市、县管理经办机构工作制度和岗位职责，统一业务工作的项目、内容、程序、服务标准和管理要求，实现新农合经办业务的专业化、规范化和标准化，为参合人员提供全程优质的便民服务。

1．加强经办机构建设。

市级、县（市、区）要树立大局意识和责任意识，抓住卫生、计生机构改革的契机，整合编制资源存量，统筹市级事业单位或县（市、区）新农合经办机构的人员编制，建立市级新农合经办机构。市级、县（市、区）新农合经办机构所需的编制，在本级事业编制总量内调剂。调剂确有困难的，可探索通过政府购买服务的方式委托商业保险机构参与新农合经办业务。

2．明确经办机构职责。

市级新农合经办机构负责制定全市新型农村合作医疗发展规划和日常管理工作，开展全市新农合基础情况调查，拟定新农合管理政策、基金补偿方案并组织实施；审定、监督和考核市级新农合定点医疗机构；负责制定全市新农合管理和业务技能培训实施方案并组织实施；承担新农合基金运行监督监测、信息统计、信息管理、咨询服务、投诉处理等相关工作。

县级新农合经办机构负责本县（市、区）新型农村合作医疗日常管理工作，开展本县（市、区）新农合基础情况调查，组织实施新农合管理政策；审定、监督和考核县（市、区）级以下新农合定点医疗机构；负责制定本县（市、区）新农合管理和业务技能培训计划并组织实施；承担新农合参合人员信息录入、审核补偿、调查核实、监督监测、信息统计、信息管理、档案管理和向社会公告、咨询服务、投诉处理等相关工作；协助开展宣传动员和农民参合资金收缴工作。

3．工作经费。

市、县(市、区)级新农合经办机构经费由各级财政根据当地财力和实际情况安排。

（二）统一管理制度。制定统筹地区新农合管理制度，包括工作制度、监督管理制度、审查稽查制度、告知公示制度、信息报告制度等，健全完善新农合治理体系，用制度管人、管事、管工作，推动市级统筹工作正常运转。

1．监督机构。

市、县(市、区)监察、纪检、审计、财政等部门组成新农合监督委员会，按照各自职责分工，全程对新农合基金的筹集、管理和使用进行监督、检查。

2．监管措施。

（1）建立稽查机制。市新型农村合作医疗管理中心要定期和不定期对各县(市、区) 新型农村合作医疗管理中心和定点医疗机构进行检查；各县(市、区) 新型农村合作医疗管理中心要定期和不定期对各乡镇新型农村合作医疗管理办公室和有关定点医疗机构进行检查。

（2）实行县、乡、村新农合补偿三级公示制。

（3）实行信息通报制。市新型农村合作医疗管理中心要定期通报全市新农合运行情况。

（4）实行病人回访制。市、县(市、区) 新型农村合作医疗管理中心要建立并认真落实病人回访制度。

（5）建立群众举报、投诉和奖励制度。

（6）其他监管措施。

3．医疗服务管理。

（1）建立定点医疗机构准入与退出机制，实行动态管理。

（2）建立协议约束机制。各级新型农村合作医疗管理中心要与定点医疗机构签订服务协议，服务协议每2年签订一次。协议中约定违约金，督促定点医疗机构按照协议约定进行服务。

（3）建立“四合理”检查长效机制。各级新型农村合作医疗管理中心对定点医疗机构定期进行“四合理”（合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费）检查。各定点医疗机构对科室和收治医生实行“四不合理”问责制，对存在问题的要严肃处理。

（4）实行新农合服务情况信息通报制。各级卫生和计生行政部门和新型农村合作医疗管理中心要定期对定点医疗机构服务质量进行评估，对各定点医疗机构服务情况进行通报，并通过新闻媒体予以公告，内容包括人均费用、实际补偿比例、自费药品比例等。

（5）建立健全定点医疗机构内部管理制度。各定点医疗机构按要求建立各项管理制度，保证服务质量，提高服务效率。

4．统一指标考核。

各级卫生和计生行政部门根据新农合评价指标和医疗质量要求，结合我市实际，建立健全新农合考核评价体系，考核评价结果作为定点机构约定违约金罚没依据。

（三）统一基金政策。在国家和自治区新农合政策的指导下，统一全市新农合的财政补助标准、个人缴费标准、缴费办法、待遇标准范围、统筹基金支付比例和补偿方案等政策。

（四）统一服务监管。建立市、县（市、区）新农合经办机构分工协作机制，制定统一的定点医疗机构管理和考核办法，实行分级管理和动态监管，并加强经办机构管理、定点医疗机构稽查，控制医药费用不合理增长，促进分级诊疗和转诊制度的建立。

1．着力加强定点医疗机构监管。

完善定点医疗机构管理办法，实行市内定点医疗机构资格准入、监管督查分级管理制度，市、县（市、区）卫生计生委(卫生计生局)、新型农村合作医疗管理中心分别负责对市级和县（市、区）定点医疗机构的监管。市、县（市、区）要按照《广西新农合定点医疗机构管理办法（修订）》（桂卫基层发〔2014〕4号）规定，进一步细化管理办法和监管措施，制定完善定点医疗机构行为规范，全面建立并严格实行定点医疗机构公开监督、投诉举报、违规处罚制度和准入、告诫、退出动态合同制管理机制。各级定点医疗机构都要严格执行“医疗费用一日清单制”、“即时结报制”、“目录外用药告知”等制度。严格控制自费药品使用比例，乡、村两级定点医疗机构不得使用目录外药品，县级定点医疗机构住院自费药品使用比例不得高于5%，市级不得高于10%。各级定点医疗机构都必须做到合理用药、合理检查、合理治疗，严格收费标准，有效控制医药费用过快增长。县（市、区）卫生计生局、新型农村合作医疗管理中心要切实加强对各定点医疗机构的监管，有效监控住院人数和次均住院费用的不合理增长。

2．严格执行逐级转诊审批程序。

在辖区内的定点医疗机构不需要转诊审批。外地打工住院可电话或传真告知；急诊病人可先转诊，但必须在3个工作日内补办转诊手续。参合农民一年内连续两次住院，前后间隔不足一个月的，必须到县（市、区）新型农村合作医疗管理中心审核备案，严禁分解住院。县、乡级定点医疗机构要严格执行转院转诊审批制度，严格控制转诊人数。实现新农合病人“小病不出村、常见病不出乡、大病不出县、疑难危重再转诊”和“能在乡镇卫生院治疗的，不到县级医院治疗；能在县级医院治疗，不到省市级医院治疗”的目标，将大多数病人留在基层。

3．认真落实即时结报制度。

各级新农合定点医疗机构必须严格落实即时结报制度，参合农民在统筹区域内自主选择定点医疗机构就医，在医院直报窗口现场直接补偿。有效简化报销手续，方便参合农民就医和报销。开展新农合和民政医疗救助“一站式”服务试点，实现新农合与民政医疗救助等制度在政策、技术、服务管理和费用结算方面的有效衔接，让参合农民通过“一站式”服务享受新农合、大病医疗救助、扶贫济困病床和残疾人救助等四项优惠政策，切实使群众得到更方便、更快捷的服务。

（五）统一信息管理。依托崇左市级新农合信息管理系统，与自治区级平台、各级定点医疗机构医院信息系统（HIS）进行专网联接，实现网上身份核实、异地转诊、即时结报、审核监管和数据传输等管理。全市所有定点医疗机构(包括民营定点医疗机构)都要实现HIS系统与崇左市新农合信息管理系统的对接。参合农民持“新农合卡(证)”进行刷卡就医和结算，简化程序，提高效率，确保即时结报制度全面落实。

（六）基金管理。新农合基金实行县级使用、县级管理模式。当年可支配的新农合基金包括当年筹集基金和历年累计结余基金，全部为统筹基金。可分为风险基金、住院统筹基金和门诊统筹基金、大病保险统筹基金四个部分。当年统筹基金提取风险基金、大病保险基金后，统筹基金按70-75%的住院统筹基金、25-30%的门诊统筹基金的比例进行分配。

新农合统筹补偿方案必须全市统一。随着门诊和住院人次的增长，住院统筹基金和门诊统筹基金可相互调配使用，但总基金不得透支。存在基金超支风险的县（市、区）要认真分析原因，切实加强住院人数的控制和医疗费用的监管，坚决确保基金安全。

风险基金按当年统筹基金收入总额的10%提取。新农合统筹基金累计结余不超过当年筹集总额的25%（含风险基金），其中当年结余不超过当年筹集总额的15%（含当年提取的风险基金）。县级因弥补基金超支造成的基金临时周转困难等，需动用风险基金时,由县级经办机构提出申请,经同级财政部门和卫生计生行政部门同意，经县(市、区)人民政府批准后使用，并报市级财政部门、卫生计生部门备案。

要强化基金安全预警与监管，开展基金自查互查和审计监督，确保基金安全、封闭、健康运行。促进新农合基金的规范合理使用，不断提高基金的使用效率和参合群众的受益水平。

五、工作安排

新农合市级统筹全覆盖工作，分三个阶段进行：

（一）第一阶段：前期准备阶段。2015年12月-2016年1月，召开动员部署会议，开展专题调研，结合实际情况，制定新农合市级统筹实施方案和新农合缴费办法。

（二）第二阶段：制定政策阶段。2016年2月-5月，制定市级补偿方案等政策；出台新农合经办机构分工协作机制、经办流程等相关制度；落实市级新农合经办机构等。

（三）第三阶段：正式实施阶段。2016年6月-12月，统一执行市级统筹缴费办法、补偿方案、经办流程等政策措施，建立基金调剂、结余、缺口等责任分担机制，保证市级统筹工作的有序开展。

六、保障措施

（一）加强组织领导。推进新农合市级统筹，是深化医药卫生体制改革的重要内容，是提高新农合基金抗风险能力和加强基金安全监管的重要手段。各级政府要充分认识新农合市级统筹工作的重要性和紧迫性，加强领导，统筹谋划，制定市级统筹实施方案，并精心组织、精心指导、精心实施。要坚持和完善政府主导、卫生计生部门主管、多部门配合、管理经办机构具体承办、医疗机构提供医疗服务、参合人员参与的管理运行机制，推进市级统筹工作；加强督促检查，协调各部门和各县(市、区)妥善解决市级统筹工作的重大问题。各县(市、区)政府要采取有力措施，积极做好市级统筹的衔接工作。

（二）明确县(市、区)政府和各级新型农村合作医疗管理中心职责。实行新农合市级统筹后，县级政府仍负责新农合筹资工作，确保当地参合率达到上级下达的指标要求；落实当地财政配套资金；督促财政部门及时上划新农合大病保险基金；积极支持各级新农合经办机构开展业务工作，落实当地新农合经办机构业务经费等职责。

（三）强化监督管理。建立健全新农合基金相关制度是防范基金风险、发挥基金效益的一项重要措施，要根据新农合基金运行的特点，建立健全新农合工作考核、激励约束机制，强化各级卫生计生行政、财政部门的管理责任和基金安全第一的意识，建立健全新农合基金保障机制，确保财政补助资金和参合人员个人缴费资金及时足额缴入基金财政专户；建立健全定点医疗机构监管体制，发挥医保支付方式改革在控制医疗费用不合理增长的作用，强化基金效益优先原则，让改革红利最大化惠及广大参合人员。

（四）增强部门合力。加强部门配合，是促进市级统筹顺利推进的关键环节。各部门、各县（市、区）要按照职责分工，通力合作，确保市级统筹各项工作协调发展。卫生计生行政部门要发挥主管部门的作用，负责制定全市新农合发展规划和新农合基金管理、使用和补偿政策等制度和具体办法，审核全市新农合基金预、决算草案，督促和指导新农合经办机构开展新农合基金管理工作，并加强本级新农合定点医疗机构的监督和管理，对违反新农合制度的按照有关规定严肃处理；财政部门要负责做好新农合财政补助资金的筹措、基金的拨付和监管等工作，复核并批复全市新农合基金收支预、决算草案；机构编制部门要做好相关机构编制工作；发展改革委（医改办）要协调各相关部门认真履责，共同做好市级统筹工作；审计部门要做好新农合基金审计工作。

（五）广泛开展宣传。坚持宣传为先导，是做好新农合基金市级统筹试点工作的群众基础。要加大宣传力度，通过电视、报纸、网络、宣传栏、宣传资料等形式，全方位、多层次宣传新农合基金市级统筹的重要意义，使这项利民惠民的民生工程，家喻户晓，深入人心，为市级统筹工作顺利开展营造良好的社会环境。

是否公开及公开方式：公开  政府网站公开

抄送：市委各部门，崇左军分区，武警驻崇左各部队，各人民团体。

市人大常委会办公室，市政协办公室，市中级人民法院，市人民检察院。

各民主党派，市工商联。

中区直驻崇左各单位。

崇左市人民政府办公室                  2015年12月30日印发