一、制定的背景

门诊特定病种是我市职工基本医疗保险和居民住院基本医疗保险（以下简称“基本医疗保险”）的一个有机组成部分，所谓门诊特定病种，是指治疗和治愈周期漫长，医疗费用较高，经人社部门会同相关部门核准后，其门诊医疗费用可以纳入基本医疗保险基金支付的一类特殊疾病。

《佛山市基本医疗保险门诊特定病种药品目录（2015年版）》（以下简称《门特药品目录》）是根据《中华人民共和国社会保险法》，在国家和省有关药品目录规定范围内，结合我市基本医疗保险门诊特定病种管理工作实际，对门诊特定病种用药进行分类和筛选而形成的二级目录，目的在于提高基本医疗保险基金利用效率、防止基金不合理支出、构筑理性就医环境。

《门特药品目录》对目录操作性较强的高血压等29个门特病种制定了相应的目录，参保人在诊断、治疗门诊特定病种时所使用的西药和中成药，属于相应病种目录内的，可按规定纳入报销范围。职工医保的恶性肿瘤（放疗）等5个病种，以及居民医保的恶性肿瘤（放疗）等4个病种，暂不制定门特药品目录，仍按照原政策执行，待门特目录管理工作成熟后再另行制定。

      二、制定的依据与原则

（一）《门特药品目录》严格按照《关于印发<广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010年版）>的通知》（粤人社发〔2010〕286号）和更新代码库（以下简称《省药品目录》）规定，在其限定范围内选择门特药品，不得调整或突破其限定范围。

（二）入选《门特药品目录》的药品要满足相应病种的临床用药需求，并适当考虑联合用药、预防用药、治疗副作用用药或其他辅助用药。

（三）为确保公平性，选择药品时只选择通用名，不限制药品剂型和商品名；但自费药品、限工伤保险用药品、限生育保险用药品、职工门特选用限儿童用药等情况，不得入选《门特药品目录》。

（四）药品代码、名称、剂型必须与省药品目录保持一致。

    三、政策实施的对象人群

已申请门诊特定病种的参保患者，在定点医疗机构就诊时发生的医疗费用，将按照《门特药品目录》中的药品进行核报。每一病种只能享受相对应的药品报销，超出该病种范围外的药品医保基金不予支付。

        四、政策实施的影响

    《门特药品目录》的实施，可以有效避免“搭车开药”等不合规现象的发生，提高基本医疗保险基金的利用效率、防止医保基金的不合理支出。短期内会出现参保患者的不适应，可能出现部分药品没有纳入《门特药品目录》的情况。我们将根据参保人和定点医疗机构的反馈，逐步调整和完善门特药品目录，最大限度发挥医保基金的使用效率，使医保基金用于真正需要的病人身上。